Выделяют следующие формы мужского бесплодия:
1. Секреторное
а) первичная недостаточность яичек (вследствие поражения самих яичек врожденного или приобретенного генеза);
б) вторичная недостаточность яичек
-центрального происхождения (вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области и других отделов ЦНС);
-дискорреляционная недостаточность яичек (вследствие нарушения функции эндокринных желез и других внутренних органов).
2. Экскреторное
а) заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез;
б) экскреторно-обтурационное бесплодие (вследствие врожденной и приобретенной обструкции семявыносящих путей);
в) асперматизм.
3. Иммунное (аутоиммунное, изоиммунное)
4. Сочетанное (секреторная недостаточность половых желез в сочетании с воспалительными, обструктивными и иммунными процессами);
5. Относительное(при отсутствии, несмотря на тщательное обследование супругов, причин, вызывающих бесплодие).
Секреторное бесплодие обусловлено нарушением образования сперматозоидов в ткани яичка, и прежде всего гипогонадизмом. Под мужским гипогонадизмом подразумевают снижение или отсутствие сперматогенетической и/или гормонпродуцирующей функции яичка. Различают первичный и вторичный гипогонадизм. При первичном происходит поражение непосредственно яичек (врожденные дисгенезии, крипторхизм, орхит, травмы и др.). Первичный гипогонадизм сопровождается повышенным выделением гонадотропинов в кровь из-за уменьшения тормозящего влияния яичек на гипофиз (первичный гипергонадотропный гипогонадизм). При вторичном гипогонадизме функция яичек страдает в результате поражения центральной нервной системы, прежде всего гипоталамо-гипофизарной области (нейроинфекция, опухоли гипофиза, травма и др.), что связано со снижением секреции гонадотропных гормонов либо вследствие дискорреляционной недостаточности яичек (нарушение функции эндокринных желез и других внутренних органов).
Нарушение сперматогенеза при первичном гипогонадизме начинается с дегенерации цитоплазмы апикального полюса сустентоцитов, что приводит к прекращению дозревания и преждевременному слущиванию незрелых сперматид. Далее происходит атрофия части семенных канальцев, равномерное уменьшение количества клеток всех слоев сперматогенного эпителия.
Экскреторное (обструктивное) бесплодие развивается в результате стеноза и облитерации семявыносящих протоков или пороков развития и облитерации мочеиспускательного канала, в то время как процесс сперматогенеза в самих яичках сохранен. При двусторонней обструкции семявыносящих протоков эякулят не попадает в заднюю уретру. Чаще всего причинами непроходимости семявыносящих путей являются их аплазия или сужение и облитерация в результате поствоспалительных (орхит, эпидидимит) или посттравматических рубцовых изменений. При тяжелых формах гипо- и эписпадии и облитерациях уретры семенная жидкость не попадает в половые пути женщины. Особая форма экскреторного бесплодия — асперматизм. Он может быть истинным и ложным. Истинный асперматизм не сопровождается оргазмом и эякуляцией и связан с поражением центральной и/или периферической нервной системы. Ложный асперматизм (ретроградная эякуляция) наступает в результате ретроградного выброса спермы в мочевой пузырь. Он наблюдается после операций на предстательной железе.
Иммунная форма бесплодия может быть результатом иммунологического конфликта между супругами (изоиммунное), возникающего на ответ на поступление в половые пути женщины эякулята, обладающего мощными антигенными свойствами. Аутоиммунное бесплодие вызвано повреждением сперматогенного эпителия аутоиммунными антителами в результате повышения проницаемости гематотестикулярного барьера. Оно может сопутствовать инфекционным заболеваниям, орхиту, травмам яичка, варикоцеле, интоксикациям и др.
Сочетанная (смешанная) форма бесплодия характеризуется сочетанием секреторной недостаточности, обусловленной гормональными нарушениями различного характера, и экскреторного компонента в виде воспалительных изменений в добавочных половых железах.
Относительное (идиопатическое) бесплодие устанавливается в том случае, когда при обследовании супружеской пары причина его не найдена. Несмотря на интенсивное изучение в ХХI веке нарушений фертильной функции в браке, проблемы нарушения качества спермы у мужчин занимают не менее 50% в общей структуре бесплодного брака, при этом на долю идиопатического мужского бесплодия по-прежнему приходится 30–40% случаев1,2.
Кроме того, различают первичное и вторичное бесплодие. Первичным считается бесплодие, при котором мужчина никогда не был способен к оплодотворению, вторичным — когда от него ранее были беременности или рождались дети, а затем развилось бесплодие.
Медицинское обследование возможных причин бесплодия в супружеской паре нужно начинать именно с мужчины – результаты базовых андрологических исследований позволяют исключить или подтвердить фактор мужского бесплодия. При выявлении мужского бесплодия необходимо оказать стимулирующее влияние на спермобразующую функцию половых органов, общеукрепляющее действие, нормализовать обмен веществ и улучшить питание сперматозоидов в яичках, ускорить рассасывание воспалительных изменений.
____
1Клинические рекомендации по андрологической урологии/ под ред. П. А. Щеплева. М.: Медфорум. 2016. 120 с.
2EAU. 2017. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. 2018. 544 с